Методические рекомендации

Современная эндоскопическая диагностика  новобразований  в онкологической клинике.

Грачев Г.В., Суперфин Д.Э.,  Камалетдинова Ю.Ю., Смакова А.А., Бочкова Т.В., Ахмедов Р.Э., Нагаев Н.Р., Гарипов Р.Ф.

Уфа 2015 г

Несмотря на более чем 40-летнюю историю эндоскопической службы в Республике Башкортостан выявляемость рака в стадиях, предполагающих полное излечение пациентов, по-прежнему низка, а  раннего рака, дающего возможность излечения пациентов без инвалидизирующих операций - статистически ничтожна. Около половины пациентов  не выживают более 5 лет ввиду выявления заболевания в запущенной стадии или появления метастазов в первые месяцы и годы после лечения. В настоящее время улучшение результатов лечения рака связывается главным образом не с совершенствованием оперативной техники, а с диагностикой и лечением ранних стадий рака. Длительность «естественной эволюции» рака составляет 15-25 лет, что обуславливает возможность его диагностики на ранней стадии, которая может продолжаться с момента обнаружения заболевания в сроки от 6 месяцев до 10 лет и более. Современная эндоскопия обладает всеми возможностями для выявления рака и облигатно-предраковых заболеваний в излечимой и, при использовании дополнительных и высокотехнологических методов,  доступной для органосохраняющей операции стадии, а также технологиями для такового лечения. Для выявления рака в максимально ранней стадии выработана последовательность применения эндоскопических методик, называемая тримодальной эндоскопией. В современных видеосистемах во время эндоскопического исследования возможно использование трех оптических режимов: 1. Стандартный осмотр в белом свете (выявление грубой патологии). 2. Автофлуоресцентный режим- AFI (выявление подозрительных  участков в отношении дисплазии и рака) – относится к методикам «красного флага», выделяющим измененные участки при общем осмотре. 3. Осмотр в узком спектре света- NBI (детальное исследование капиллярных петель, сравнимое при использовании увеличения по результату с морфологическим исследованием ткани) Накопленный с 2010 года в отделении эндоскопии РКОД опыт  применения новых высокоинформативных уточняющих методов диагностики:  видеогастроскопии,  бронхоскопии  и колоноскопии с использованием методик узкоспектральной (NBI), автофлюоресцентной (AFI) и увеличительной диагностики, позволяет при эндоскопии достоверно установить наличие злокачественной опухоли, в том числе в ранней стадии развития.

Эндоскопы с передачей изображения высокой четкости.

При наличии в эндоскопе матрицы со сканированием 1080 линий (в отличие от 480 в системе NTSC и 576 строк в системе PAL) качество изображения более чем в 2 раза превосходит обычное.

Исследование  в режиме аутофлуоресценции (AFI).

Илл 1, 2(эндофото). Ранний рак желудка тип IIА. Осмотр в режимах эндоскопии высокого разрешения и аутофлуоресценции. Ткани человека содержат большое количество эндогенных флюорофоров: пироксидин, триптофан, коллаген, эластин, липопигменты, флавины . порфирины. Известен феномен повышенной флюоресценции опухолевой ткани, при освещении ее светом длиной волны 490-625нм, а т.к. аденогенные опухоли содержат повышенное количество флюорофоров , по интенсивности свечения можно заподозрить наличие опухоли. Чтобы сравнить свечение опухоли аппарат калибруется на биологическом материале, сходном по своим физическим и биохимическим свойствам с опухолевой тканью.

 Илл 3 (схема). Механизм реализации эффекта аутофлуоресценции.

Исследование  в узком спектре света (NBI).

NBI (narrow band imaging) в видеосистемах Olimpus Exera-2, Lucera CV 260 осуществляется новым принципом формирования светового пучка белого цвета: свет ксеноновой лампы проходит через вращающийся фильтр с окнами красного, синего и зеленого цветов, попадает на слизистую оболочку. С помощью видеопроцессора формируется цветовое изображение с длинной волны 415 и 540 Нм (синий и зеленый спектр). Илл 4, 5 (схемы). Механизм реализации эффекта осмотра в узком пучке света (вверху – нормальная ткань, внизу - гиперваскуляризация (неоангиогенез)). Исключение красного цвета позволяет «обесцветить» мышечный слой стенки желудка и в синем цвете визуализировать структуру внутрисосочковых капиллярных петель слизистой оболочки. Нарушение данной структуры косвенно говорит о наличии неопластического процесса слизистой. Зеленая составляющая светового пучка проникает до подслизистого слоя, позволяет выявить сосуды. На мониторе видеоэндоскопа поверхность неизменной слизистой при NВI - исследовании окрашивается в светло-зеленый свет, капилляры (415 нм) - в коричневый, венулы (540 нм) - в голубой. По данным сравнительных клинических исследований узкоспектральная эндоскопия (NBI) не уступает хромоэндоскопии при выявлении очагов предрака и раннего рака. Илл 3,4,5,6 (эндофото). Изменение структуры капиллярной сети в режиме NBI (видны характерные для аденомы S и L-петли).   Комбинированное применение увеличительной (х80-150) и NBI эндоскопии позволило разработать и апробировать на практике классификацию структурных изменений ямочного рисунка (pit pattern) слизистой оболочки пищеварительного тракта с выделением 5 типов (Kudo, Tsuruta). При инвазии опухоли в подслизистый слой нарушается регулярность их строения. Глубже подслизистого слоя свет не проникает. Илл 7 (схема). Признаки неоплазии при осмотре в режиме NBI с увеличением.

Виртуальная спектроскопия

Видеосистема Lucera CV 260 оснащена функцией виртуальной цифровой спектрометрии в белом свете (I Hemoglobin chart iHb). Для каждого изображения может быть построена карта цветовой температуры за счет поглощения красного пучка гемоглобина. Это позволит косвенно определить содержание гемоглобина в исследуемых участках слизистой оболочки: менее насыщенные Нв- зеленые и синие, более насыщенные –красные. Это может трактоваться как опухолевое поражение или очаг воспаления и позволит провести прицельную биопсию. Применение вышеуказанных методик позволяет определить малейшие пораженные участки, невидимые простым глазом в белом свете. Илл 7, 8 (эндофото). Ранний рак желудка (тип I). Осмотр в режиме виртуальной цифровой спектроскопии (IHb Chart). Илл 9 (схема). Принципы оценки спектральной характеристики изображения

Эндосонография

Эндосонография (синонимы: эндоскопическая ультрасонография, ЭУС, эндоУЗИ, эндоскопический ультразвук) - исследование, сочетающее в себе возможности одновременной эндоскопической и ультразвуковой диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, желчных протоков, печени и средостения. Методика применяется как в диагностике патологии ЖКТ, так и дыхательных путей. Используются эндоскопы с датчиками радиального и конвексного сканирования. Для исследования труднодоступных зон применяются УЗИ зонды с частотой 12-20 ГЦ. Преимущества эндоскопического ультразвука перед традиционным ультразвуковым исследованием через переднюю стенку живота заключаются в том, что ультразвуковой датчик по просвету пищеварительной трубки или трахеи под визуальным контролем можно провести непосредственно к исследуемому объекту. Исследование проводится при помощи видеоэндоскопа, на конце которого расположен радиально сканирующий ультразвуковой датчик. Использование в приборе очень высоких частот ультразвука (5,0; 7,5; 12 и 20 МГц) обеспечивает высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим методам исследования, таким как обычное ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопическая холангиопанкреатикография. При этом эндосонография не сопряжена с риском рентгенологического облучения персонала и пациента, отсутствует опасность возникновения осложнений, свойственных ЭРХПГ. Используемая в отделении эндоскопии РКОД ультразвуковая эндоскопическая аппаратура последнего поколения позволяет с высокой точностью установить толщину анаплазированной ткани, подтвердить или исключить прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои полого органа, исследовать (с помощью пункционной биопсии) лимфатические узлы регионарной зоны. Основные показания к применению эндосонографии в онкологии:

• Диагностика объемных образований поджелудочной железы, БДС, внутрипротоковых опухолей, а так же стадии их распространения. Выявление регионарных и отдаленных метастазов в лимфоузлах.
• Диагностика объемных образований средостения, а так же стадии их распространения. Выявление регионарных и отдаленных метастазов в лимфоузлах. Дифференциальная диагностика лимфопролиферативных заболеваний и саркоидоза.
• Определение стадии злокачественного процесса и глубины поражения при небольших размерах образования.
• Диагностика выраженности изменений паренхимы и протоков, поджелудочной железы при различных видах хронического панкреатита и его осложнений.
• Подслизистые опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта или подозрение на их наличие по результатам эндоскопического осмотра.