Сегодня частных негосударственных клиник, заключивших договор с Минздравом на работу в системе медицинского страхования, становится все больше. На этом фоне добровольное медицинское страхование (ДМС) пока не пользуется таким успехом. Можно ли считать опыт работы частных медицинских клиник в системе ОМС успешным и каковы перспективы развития ДМС в стране – об этом мы поговорили в рамках круглого стола, который состоялся в пресс-центре редакции ProUfu.ru. В беседе приняли участие представители страховых компаний, территориального фонда (ТФОМС РБ), руководители частных и государственных медицинских клиник.
Участники круглого стола:
- Сергей Иммис, начальник отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РБ;
-
Оксана Хисматуллина, руководитель направления ОМС клинического госпиталя «Мать и дитя»;
-
Алла Терегулова, заведующая клинико-диагностической лабораторией клинического госпиталя «Мать и дитя»;
-
Гузаль Шарипова, главный врач Центра доктора Бубновского;
-
Александр Климов, директор по развитию клиники ЛДЦ «Здоровье»;
-
Рустем Аюпов, заместитель главного врача Республиканского онкологического диспансера;
-
Олеся Муллагильдина, начальник отдела ДМС «Россгосстрах»;
-
Зульфия Нуриева, заместитель директора по страхованию, филиал «Башкортостан» страховой компании ООО «АльфаСтрахование-ОМС»;
-
Елена Хабирова, начальник ОМС отдела, филиал «Башкортостан» ООО «АльфаСтрахование-ОМС»;
-
Алсу Хисамутдинова, заместитель директора по медицинскому страхованию, Уфимский филиал АО «АльфаСтрахование»;
- Диана Фарахова, директор «СОГАЗ-Мед», Уфимский филиал, представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в РБ.
Сергей Иммис (далее - С.И.): Частные клиники и частная форма ДМС – актуальная проблема. Они обязаны выполнять взятые на себя объемы по оказанию медпомощи и все обязательства перед застрахованными гражданами. На них распространяются все требования, как и к государственным клиникам, в том числе и финансовые санкции в случае нарушений. Они такие же члены ОМС, как и государственные медучреждения.
В 2018 году были заявлены 73 частные клиники, из них только 49 смогли выполнить объемы по реестру. В этом году частных клиник стало уже 89, сдавать реестры на оплату начала 51 клиника. Практически 74% заявленных организаций реально работают в нашей системе.
Наиболее распространенные направления – стоматология, гемодиализ и ЭКО. Многопрофильных медицинских организаций почему-то мало. Есть организации, которые могли бы оказывать первичную медико-санитарную помощь, но они не особенно активно заходят в систему ОМС. Наверное, это для них сложно, поскольку надо работать в соответствии с утвержденными тарифами, но самое главное – для них должны быть распределены объемы.
Оксана Хисматуллина (далее – О.Х.): Любая частная клиника успешна, если оказывает услуги в трех направлениях: частным образом, по линии ОМС и по ДМС. По ОМС мы работаем успешно, объемы, которые нам выделяются, осваиваем полностью. Однако направления, которые мы бы хотели развивать, нам не дают. Объемы вначале распределяются между государственными учреждениями, и только малая толика достается частникам. При этом обращений много, и пациенты, которым не досталось квоты, остаются недовольными. В итоге на нас жалуются в страховые компании.
Хотя мы оказываем услуги по новым направлениям в хирургии, гинекологии, урологии и проктологии, но у нас совсем маленький объем по базовой программе, где всего 59 квот. Развиты такие актуальные направления, как лечение варикоза, лечение позвоночника, мы делаем операции по удалению позвоночных грыж. Но бесплатно предоставить услугу по линии ОМС можем максимум пяти пациентам в месяц. Поэтому мы часто обращаемся в Минздрав РБ с просьбой расширить эти объемы, но, к сожалению, пока нам такой возможности не дают.
Александр Климов (далее – А.К.): В этом году мы впервые начали работать по системе ОМС. Нам выделили квоту на 60 обращений в месяц, хотя проходимость у нашей стоматологической клиники гораздо выше. Если у застрахованных по ОМС пациентов возникает какая-то проблема, которая не входит в программу страхования, вопрос так или иначе решается. Иногда мы идем навстречу и оказываем услугу бесплатно, иногда клиент доплачивает. По правде говоря, крутимся, как ужи на сковородке. Бывает наплыв в начале квартала, тогда квота набирается за короткое время. Конечно, когда человек приходит с острой болью, мы его принимаем, но, если нужна более детальная работа, просим прийти в следующем месяце по квоте.
С.И.: Дело в том, что количество квот зависит от общего объема финансирования системы ОМС. Сумма складывается из социальных взносов и налогов, по ним и создается определенный фонд, который может быть израсходован на оказание медпомощи по ОМС. Эта сумма фиксирована и выделяется из федерального фонда на поликлиники в соответствии с количеством закрепленных за ними людей. Если выделять больше квот частным клиникам, значит, надо у кого-то эти объемы забрать. Необходимо соблюдать равновесие.
Кроме того, существует специальная комиссия, которая утверждает тарифы. Каждая медпомощь имеет свою себестоимость, и ее надо окупить. Если просто размазать эту сумму по всем организациями, всем будет плохо.
Рустем Аюпов (далее – Р.А.): Сегодня в частных клиниках в основном предлагаются сервисные услуги. Ни одна частная клиника не может себе позволить такое оборудование, как государственная, поскольку государственное обеспечение идет за счет средств ОМС, за счет дополнительных программ здравоохранения.
С.И.: Недавно на приеме граждан в Белебее один из посетителей предложил министру организовать там центр лучевой терапии. На что министр спросил, знает ли он, сколько стоит один сеанс лучевой терапии. А один сеанс обходится примерно в 200 тысяч рублей. Чтобы запустить центр лучевой терапии, только на закупку оборудования нужно потратить около 200 млн рублей. На строительство здания с метровыми стенами, на обслуживание оборудования нужны миллиарды. В районе или частной клинике это сделать невозможно. Должны быть большие государственные программы, которые смогут обеспечить такие специализированные медицинские центры с высокотехнологичным оборудованием.
Хотелось бы, чтобы частные клиники в системе ОМС больше работали в области обычной санитарной помощи, но так работать сложно. С небольшой мощностью, небольшим штатом и небольшим опытом работы частным клиникам трудно справиться с требованиями, которые предъявляются к государственным больницам.
Гузаль Шарипова (далее – Г.Ш.): В нашем центре диагностическое оборудование самое современное, поэтому весь город и вся республика едут к нам. И врачи РКБ, 21-й и 22-й больниц направляют своих пациентов к нам, поскольку не справляются с объемами. Даже сложные случаи стараются передать нам. И стоимость некоторых услуг у нас значительно ниже. Поэтому утверждения, что мы стараемся заработать денег или не в состоянии купить какое-то оборудование, не совсем верны. Если услуга востребована, мы приобретаем нужное оборудование.
Р.А.: Я бы сравнил ситуацию с песочными часами: есть первичная медико-санитарная помощь, есть врачи, которые должны направить пациента на специализированную помощь. «Узкое горлышко» – это диагностическая база. Пациенты, словно песок, должны пройти через это горлышко, где и происходит основная задержка лечения.
Диана Фарахова: Более востребован частный бизнес в системе амбулаторно-клинического звена, то есть первоначального звена, но именно туда частный бизнес и не спешит, потому что там нужно прикрепить к себе население, а это означает подушевое финансирование (от 130 рублей на человека). Чтобы им было выгодно, объем должен быть от 50 тысяч человек. Ваша газета неоднократно писала, что бахилы должны выдаваться бесплатно. Но за 130 рублей в месяц мы либо врача оплачиваем, либо бахилы.
Еще разница между ОМС, ДМС и частным приемом заключается в подконтрольной функции. Мы, страховщики, в случае нарушений можем наложить финансовые санкции. Допустим, клиника провела ЭКО за 190 тысяч рублей. Приходит страховая компания и говорит, мол, у вас тут недочеты в оформлении, мы снимаем с вас деньги (те самые 190 тысяч). Хотя клиника уже оказала услугу, потратила кучу реактивов, выплатила врачам зарплату. Получается, организация все это сделала за свой счет, потому что страховая компания имеет право наказать её и наложить штраф. Это не страховая компания придумала, все прописано в нормативных документах – ФЗ №326, Приказе Минздрава РФ №230. К тому же есть правила медицинского страхования.
Правом экспертного контроля обладают только страховые медицинские компании в системе ОМС. У нас есть норматив – объем проведенных экспертиз на одну тысячу случаев. В соответствии с ним и осуществляются экспертные мероприятия. Если мы этого не сделаем, на нас наложит финансовые санкции территориальный фонд, который ежегодно проверяют нашу деятельность.
В системе ДМС тоже есть аналогичные проверки, только объем в десятки раз меньше, чем в ОМС. Если мы из 1000 случаев 100 возьмем на экспертизу, то в ДМС возьмут лишь 10 случаев. И там нет фиксированных сумм санкций: они могут снять сумму, но штраф не наложат. Что касается платных услуг, проверки проводят только в случае, если пациент обратился с жалобой в Росздравнадзор. В частных клиниках оказывают помощь в соответствии с внутренними нормативами. И все.
Вот и причина, почему частный бизнес не стремиться зайти в систему ОМС – контролирующих и надзирающих органов здесь в разы больше.
О.Х.: За всеми этими проверками и нормативными документами мы часто забываем о простых людях, которые к нам обращаются за помощью. Например, ситуация, с которой столкнулись мы и онкодиспансер. У нас сейчас идет тотальная проверка за I квартал по жидкостной цитологии. В результате проверки выяснилось, что мы эти анализы должны делать только пациентам диспансерных групп, то есть пациентам старше 39 лет. У нас процент выявляемости больше единицы (1,32), то есть порог уже превышен. И среди них только 33% женщин принадлежат к диспансерным группам, а все остальные моложе 39 лет. У девушек 1994, 1998 и 2000 годов рождения был обнаружен предрак. Если не этот скрининг, они бы просто до 39 лет не дожили. А их 67%.
И теперь с нас снимают эти суммы и наказывают за то, что мы женщинам вовремя поставили диагноз и, возможно, сохранили им жизнь. Поэтому мы пишем письмо в Фонд и Минздрав о своем несогласии, в котором просим пересмотреть приказ №174, потому что это неправильная ситуация. К нам едут женщины из глухих деревень республики, и у них, может, больше такой возможности провести диагностику не будет. Если врач видит, что нужно сделать скрининг, он естественно направляет этих пациенток к нам. Мы не имеем права им отказать. Брать данный анализ не в рамках диспансеризации невозможно, поскольку за деньги его делать никто из этих пациенток не будет.
С.И.: У нас на тарифной комиссии рассматриваются подобные вопросы. Раньше возникали вопросы по металлоконструкциям, потом по гемодиализу, по хрусталиками. Когда возникают какие-то несоответствия, они рассматриваются в Минздраве, так что писать письма надо.
Олеся Муллагильдина (далее – О.М.): Если ОМС необходимо в основном социально незащищенным гражданам, то ДМС распространяется на корпоративные программы. Его потребителем является трудоспособное население, у которого нет времени застревать в «узком горлышке» этих «песочных часов». У крупных успешных организаций, как правило, есть возможность предоставить своим сотрудникам такой соцпакет. Поэтому сегодня наш рынок динамично развивается и в сравнении с 2017 годом вырос почти на 60%. Это связано с тем, что у работодателя меняется отношение к сотрудникам. Сотрудники – это так называемые человеческие ресурсы, HR (сокращение от английского словосочетания «human resources» – прим. ред.). Поскольку уровень заболеваемости с каждым годом растет (сезонные заболевания, упадок иммунитета, не говоря уже о статистике по онкологии), предприятия повышают трудоспособность сотрудников и тем самым увеличивают производительность.
Так что ОМС и ДМС – не антагонисты, напротив, они дополняют друг друга. Мы обращаем больше внимания на сервисную составляющую. Если ОМС исходит от стандартов, то ДМС – от желания клиента. Мы с ним вместе решаем, что ему хочется получить в рамках добровольного медицинского страхования.
Материал подготовила Нэдда Пухарева