HER2-положительный рак молочной железы. 

Современные тенденции противоопухолевого лекарственного лечения 

К концу 2017 года в России зарегистрировано 71156 новых случаев рака молочной железы, а общее количество больных раком молочной железы в РФ составило 669636 человек. Более 5 лет живут 60,4% пациенток.

     Среди первичных пациенток (те, у которых диагноз поставлен впервые) – у 26% выявлена 1 стадия, у 43,9% - 2 стадия, у 21,6% - 3 стадия, у 7,9% - 4 стадия. (По данным справочного издания «Злокачественные образования в России в 2017 году. Заболеваемость и смертность. Под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского).

    1-2 марта 2019 в г. Москве на образовательном мероприятии профессором кафедры РМАПО МЗ РФ, дмн Колядиной И.В. и профессором, заместителем директора по онкологии МКНЦ им. А.С. Логинова, дмн Жуковой Л.Г. были представлены крупные доклады, посвященные современным тенденциям противоопухолевой лекарственной терапии HER2-положительного рака молочной железы.

1.   Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия.Цель ее – перевод пациентки из неоперабельного состояния в операбельное, уменьшение размеров опухоли с целью проведения органосохраняющей операции и ранняя оценка эффективности химиотерапии на основе степени патоморфологического ответа. 

·      Сегодня критерием полного патоморфологического ответа следует считать отсутствие остаточного инвазивного рака в ткани молочной железы и регионарных лимфоузлах, вне зависимости от наличия протоковой карциномы insitu.

·      Двойная анти HER-блокада, достигаемая назначением комбинации пертузумаба и трастузумаба, показывает значимое преимущество по частоте полного патоморфологического ответа – 65%.

·      Токсичность двойной анти HER-блокады сопоставима с общепринятой трастузумаб-содержащей терапией.

2.   Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия.Цель ее – излечение путем максимального использования наиболее эффективных препаратов именно на этапе адъювантной терапии. Не смотря на достигнутые успехи неоадъювантной терапии, около 30% пациенток с HER2-положительным раком молочной железы имеют прогрессирование после неоадъювантной трастузумаб-содержащей терапии. Пациентки с триждыпозитивным РМЖ имеют лучший прогноз.

·      Рекомендации Ассоциации онкологов России 2018, RUSSCO2018 включили назначение пертузумаба в адъюванте пациенткам, не получавшим пертузумаб неоадъювантно, при статусе N≥2 и отсутствии в опухоли рецепторов эстрогенов и прогестерона. Таким пациенткам пертузумаб вводится адъювантно в сочетании с трастузумабом в течение 12 месяцев (18 циклов).

Данная рекомендация поддерживается европейской ассоциацией с 2017 года. Панель экспертов NCCNсчитает обоснованным включение пертузумаба в стандартные режимы адъювантной терапии, если он не использовался в качестве неоадъюванта у пациентов с положительными лимфоузлами независимо от гормонального статуса.

·      Если патоморфоза после 6 месяцев неоадъюванта нет, есть остаточная резидуальная опухоль, то после операции в адъюванте назначают кадсилу (исследование KATERIN), данная рекомендация должна появиться в этом году.

3.   Терапия метастатического HER-положительного рака молочной железы.

·      Терапия комбинацией пертузумаб, трастузумаб, доцетаксел существенно увеличивает медиану общей выживаемости, медиану выживаемости без прогрессирования, обеспечивает лучшие показатели качества жизни и сопоставимый профиль безопасности по сравнению с режимом трастузумаб и доцетаксел у пациентов с метастатическим HER-положительным раком молочной железы. 

·      Терапию кадсилой желательно назначать пациенткам с метастатическим HER-положительным раком молочной железы, спрогрессировавшим на двойной анти HER-блокаде с доцетакселом. Ее примненение достоверно увеличивает  общую выживаемость по сравнению с любой другой терапией почти на 7 месяцев. Говоря о профиле токсичности, необходимо указать на риск тромбоцитопении 3 степени.

·      Говоря о HER-положительном раке молочной железы, следует напомнить, что это вторая, после рака легкого, причина метастазирования в головной мозг. Алгоритм ведения этих пациенток не меняется с 2014 года. Системная терапия должна быть изменена, если на момент выявления метастазов в головной мозг у пациентки имеется прогрессия болезни. Если же у пациентки стабилизация болезни, то режим системной терапии не меняется. В арсенале остаются опции – пертузумаб+ трастузумаб, кадсила, лапатиниб, капецитабин.

·      Триждыпозитивный РМЖ имеет лучший прогноз, лечится как люминальный (химиотерапия только при висцеральном кризе) в сочетании с анти HER-препаратами.

Материал подготовлен заведующей ООПЛТ Валиахметовой Ч.Х.